Enligt en studie är placebo behandling för höftartros lika bra som fysioterapi. Varför?

Smärtsam träning kan öka smärtan genom en sensitiserings process i nervsystemet. Detta skapar ångest och oro som i sig själv ökar sensitiseringen. Det är därför viktigt att övningarna doseras på rätt sätt.

Norska fysioterapi tidskriftens chefredaktör John Henry Strupstad skriver i Fysioterapeuten nummer 6 2014 (1) om en ny studie på effekt av fysioterapi för patienter med höftartros. Studien sammanfattade att fysioterapi inte var bättre än placebo behandling (2). Resultatet är knappast överraskande. Förklaring kan finnas i den teoretiska grunden för de behandlingar som används och hur de behandlingarna administreras. En underskattning görs av de fysiologiska och psykologiska mekanismerna som förklarar de positiva förväntningar som sker i mötet mellan terapeut och patient, placeboeffekten (3-7). Likaså överskattas de biomedicinska fysioterapi metoderna. Metoder som många mer eller mindre mekaniskt litar på och upprepar i studie efter studie utan att kritiskt reflektera över om metoderna som används är de rätta.

Patienterna fick över tolv veckor totalt tio behandlingar. Den första veckan två behandlingar, och sedan en behandling i veckan i sex veckor. De påföljande sex veckorna en behandling varannan vecka. Det är en god design om man oavsiktligen vill visa att en fysioterapi intervention inte är effektivare än placebo. Hur kan man förvänta sig att så få behandlingar spridda över så lång tid får effekter utöver positiva förväntningar? Fysioterapin bestod av manuella tekniker som beskrivs i artikeln som ”hip thrust manipulation” och manuell mobilisering av höft- och ländrygg. Patienterna fick också djup massage, stretching och fyra till sex hemövningar som genomfördes fyra gånger i veckan. Fokus var att styrka höftabduktorerna och quadriceps. Patienterna i fysioterapi gruppen tränade också funktionell balans och gångträning. Under den sex månaders långa uppföljningsperioden skulle patienterna i den aktiva fysioterapi gruppen fortsätta att göra hemövningar tre gånger i veckan.

Varför all denna manuella terapi för patienter med höft artros? Jag förstår det bara inte. Vad är den teoretiska grunden för att ge sådan behandling till alla patienter i den aktiva fysioterapi gruppen? Jag vet att manuell terapi har fått en mycket hög status i USA och kanske därför okritiskt prövas på det mesta. Jag hävdar att en sådan behandling av denna patientgrupp är felbehandling (iatrogenic behandling). Kanske det är en av förklaringarna till varför det registrerades betydligt flera negativa upplevelser hos patienterna i den aktiva fysioterapigruppen jämfört med patienterna som fick placebobehandling. Så många som 19 av 46 patienter (41%) i den aktiva fysioterapi gruppen rapporterade ”adverese events” under behandlingen jämfört med endast 7 av 49 patienter (14%) av dom som fick placebo. Detta är häpnadsväckande information. Det att man i studien visar att den aktiva fysioterapin hade betydligt flera noceboeffekter (3-7) (motsatsen till placebo), tyder på att behandlingen kanske var för hårdhänt och inte lämplig för patienten. Sedan är det denna djupa smärtsamma massagen som säkert en del patienter har en positiv förväntan till att det kommer att hjälpa (8,9), men jag kan också tänka mig att vissa patienter inte får samma positiva erfarenheter. Frågan är varför vi ska påtvinga våra patienter så mycket onödig smärta.

Så fick patienterna övningar med fokus på att styrka vissa muskelgrupper. I denna studie tyckte forskarna att det var viktigt att stärka abduktorerna och quadriceps. Varför bara dessa muskler? Vad är den teoretiska grunden för att det är särskilt viktigt att stärka dessa muskler för patienter med höft OA? Varför inte aktivera alla funktionella rörelsemönster i höftregionen, ryggen och nedre extremiteter? Vi vet i dag att det centrala nervsystemet är organsiserad för att utföra rörelser i funktionella rörelsemönster. Hjärnan är inte organiserad för att känna igen en enda muskel och det är heller inte meningsfullt för människors funktion.

Och så var det det detta här med smärta och styrka (10). Varför fortsätter vi med denna felaktiga form av träning för patienter med smärta? Varför skiljer vi inte mellan styrke- och uthållighetsträning av friska och smärtmodulerande träning för patienter med smärta? Idag finns det en uppsjö av forskning som visar att det är smärtan som är problemet (11). Smärtan påverkar psykologiska och fysiologiska mekanismer som hämmar maximala muskelkontraktioner (styrka). Smärtan är också anledningen till att rörelser blir okoordinerade. Nedsatt koordination är lika med minskad muskelkraft. Det är smärtan och konsekvenserna av smärtan som är orsaken till minskad muskelstyrka. Därför bör den fysioterapeutiska träningen fokusera på att aktivera kroppens egna smärtmodulerande system så att patienten känner sig trygg och motiverad i den träningsbehandling som ges. Och för att träningen skall få positiva kliniska effekter utöver en positiv förväntan (placebo), så måste träningen genomföras med en anpassad träningsdos, som genomförs över en tillräckligt lång tid och som gradvis stegras (12-14).

Detta perspektiv saknas i den amerikanska studien (2), vilket också kan förklara varför den aktiva fysioterapin inte blev bättre än placebo. Jag hävdar att den teoretiska grunden för de övningar som gavs är felaktiga. För få övningar med för få serier och för få repetitioner av varje serie, totalt en för låg träningsdos. Blev patienterna ens svettiga av denna träning? Jag tror inte det. När man inkluderar att övningarna utfördes över för kort tidsperiod och att det var för få övningar, är det inte svårt att förstå att resultatet blev som det blev. Träningsdosen var för låg för att få någon positiv klinisk effekt, för låg för att fysiologiskt aktivera kroppens smärtmodulerande system (15,16).

Placebobehandlingen var placebo ultraljud (inte aktiv ultraljud) som tillsammans med en gel applicerades mjukt fram och bak på höften av en icke ”blindad” fysioterapeut (fysioterapeuten kände till att han/hon gav en placebobehandling). Patienterna i placebogruppen fick samma antal behandlingar som i den aktiva gruppen. Placebogruppen fick ingen träning eller manuell terapi. Efter behandlingen med placebo ultraljud och under uppföljningsperioden på 6 månader masserade patienterna gel över höften i ca 5 minuter 3 gånger i veckan. Det är inte svårt för mig att förstå att denna intervention ger positiva kliniska effekter likvärdig den aktiva fysioterapin. Vem skulle inte själv massera höften med mjuk gel istället för att göra tråkiga, smärtsamma hemövningar med gummiband.

När en patient får hjälp hos en fysioterapeut aktiveras olika delar av det centrala nervsystemet. Olika neurotransmittorer och hormoner frisätts som har en smärtlindrande effekt (placebo). Forskning visar att positiva förväntningar inte bara påverkar smärta men också psykologiska faktorer som humöret (depression), motorisk funktion, immuna- och endokrina systemen. Människan är en fysiologisk varelse som ständigt omedvetet/medvetet värderar sin omgivning. Detta har varit avgörande för vår överlevnad och utveckling här på jorden. I vår vardag värderar vi ständigt vad som är bra och vad som är dåligt. Vi gör det hemma och på arbetsplatsen. Patienterna gör det i mötet med fysioterapeuten. Mjuk gel masserad försiktigt på en smärtsam höft görs också med en positiv förväntan att det ska hjälpa. Detta aktiverar de smärtmodulerande systemen som ger smärtlindring (16-22). Massagen med den mjuka gelen aktiverar olika receptorer i huden som skickar nervimpulser till ryggmärgen der olika kemiska reaktioner hämmar nociceptiv input. Samtidigt aktiveras olika hjärnområden som stimulerar det nedåtgående smärthemmande systemet. Kortikal och spinal kontroll av nociceptiv input modulerar, formar om, och minskar höft smärtan.

Att tänka på vad som är bra och vad som är dåligt är grundläggande kognitiva mekanismer för att leva ett bra liv. Det är detta som är placeboeffekten, eller positiva förväntningar som många hellre beskriver dessa mekanismer som (3-6). Negativa förväntningar, nocebo, är motsatsen till placebo och aktivera olika delar av hjärnan associerade med ångest (7). Nocebo aktiverar stressreaktioner och kan förvärra symtomen. Så placebo är ingen defekt (23), det är att vara en hel levande människa (5,24).

Som för många andra yrkesgrupper inom sjukvården står utmaningarna på kö för oss fysioterapeuter. En utmaning är att det dagligen publiceras effektstudier som visar att den aktiva fysioterapin är otillräcklig (25). Orsaken tror jag är att träningsdosen generelt är för låg och att teorigrunden för träningsbehandlingen är bristfällig. Då blir resultaten därefter. För att vi ska lyfta vårt yrke och verkligen vara den yrkesgruppen inom sjukvården som är specialiserade på att behandla olika former av smärta måste fysioterapeuter ha god kunskap om vad smärta är. Vi måsta ta till oss ny kunskap om hur vi använder doserad träning som smärtmodulering, som en antiallodyni -antinociceptiv terapi (26). Vi behöver uppdatera oss på områden så som smärtans psykologi och fysiologi (3-7,21,24). Det är dags att vi tar till oss att det faktiskt inte finns smärtreceptorer – kunskap som har funnits i mer än 40 år (27,28).

1. Strupstad JH. Ny hoftestudie:
Placebobehandling minst like bra som fysioterapi. Fysioterapeuten 2014;81(6):18.
2. Bennell KL, Egerton T, Martin J, Abbott JH, Metcalf B, McManus F, Sims K, Pua yh, Wrigley TV, Forbes A, Smith C, Harris A, Buchbinder R. Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis a randomized clinical trial. Journal American Medical Association (JAMA) 2014;31:1987-1997.
3. Fuentes J, Armijo-Olivo S, Funabashi M, et al. Enhanced therapeutic alliance modulates pain intensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic
low back pain: an experimental controlled study. Phys Ther 2014;94:477–489
4. Benedetti F.The Patients Brain -The neuroscience behind the doctor-patient relationship. Oxford University Press 2011, Oxford
5. Benedetti F. Placebo effects – Understanding the mechanisms in health and disease Oxford University Press 2009, Oxford
6. Benedetti F, Amazio M. Mechanisms of the placebo response. Pulm Pharmacol Ther 2013;26:520-523.

7. Benedetti F, Lamotte M, Lopiano L, Colloca L. When words are painful: unravelling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience 2007;147:260-271.
8. Leknes S, Tracey I. A common neurobiology for pain and pleasure. Nature Reviews. Neuroscience 2008;9: 314-320.
9. Benedetti F, Thoen W, Blanchard C, Vighetti S, Arduino C. Pain as a reward: Changing the meaning of pain from negative to positive co-activates opioid and cannabinoid systems. Pain 2013;154:361–367
10. Torstensen TA, Østerås H. Er styrketrening rett behandling for pasienter med smerte? Fysioterapeuten 2006;73(9):26-28.
11. Arendt-Nielsen L, Graven- Nilesen T. Muscle pain: sensory implications and interaction with motor control. Clinical Journal of Pain 2008;24:291-298.
12. Torstensen TA, Meen HD, Stiris HD. The effect of medical exercise therapy on a patient with chronic supraspinatus tendinitis. Diagnostic ultrasound–tissue regeneration: a case study. J Orthop Sports Phys Ther. 1994 Dec;20(6):319-27.
13. Østerås H, Torstensen TA , Østerås B. High-Dosage medical exercise therapy in patients with long-term subacromial shoulder pain: A randomized controlled trial. Physiother. Res. Int 2010;15:232-242

14.
14. Østerås B, Østerås H, Torstensen TA. Long-term effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: Results from a single-blinded randomized controlled trial with 12 months follow-up. Physiotherapy 2013;99:311-316.
15. Torstensen TA. Det nedåtgående smärthämmande systemet – inte två, utan ett enda dynamiskt system. I Spegeln, eds Torstensen TA, Holten Institute, Stockholm 2015: pp 52-53.
16. Esch T, Stefano GB. Endogenous reward mechanisms and their importance in stress reduction, exercise and the brain. Archives Medicine Science 2010;6: 447-455.
17. Heinricher MM, Tavares I, Leith JL, Lumb BM. Descending control of nociception: Specificity, recruitment and plasticity. Brain Research Reviews 2009;60:214-225. (Review)
18. Vanegas H, Schaible HG. Descending control of persistent pain: inhibitory or faciltatory. Brain Reserach Reviews 2004;46:295-309. (Review)
19. Xie YF, Huo FQ, Tang JS. Cerebral cortex modulation of pain. Acta Pharmacol Sin 2009;30: 31- 41. (Review)
20. Iannetti GD, Mouraux. From the neuromatrix to the pain matrix (and back). Experimental Brain Research 2010;205:1-12. (Review)
21. McGrath PA. Psychological aspects of pain perception. Archives oral Biology 1994;39, suppl:55S-62S.

22.
22. Schultz W. Multiple reward signals in the brain. Nature Reviews. Neuroscience 2000;1:199-207. (Review).
23. Tjomlid GR. Placebodefekten. Hvorfor alternativ behandling virker som den virker. Humanist Forlag, Oslo 2013.

24.
24. Iannetti GD, Salomons TV, Moayedi M, Mouraux A, Davis KD. Beyond metaphor: contrasting mechanisms of social and physical pain. Trends in Cognitive Sciences 2013;17:371-378
25. Moseley AM et al. Rehabilitation after immobilization for ankle fracture. The EXACT randomization trial. JAMA 2015;314:1376-1385
26. Torstensen TA. Spegeln – att förhålla sig till smärta och stress. Holten Institute 2015, Stockholm
27. Perl ER. Pain mechanisms: a commentary on concepts and issues. Progress in Neurobiology 2011;94:20-38.

28.
28. Bessou P, Perl ER. Response to cutaneous sensory units with unmyelinated fibers to noxious stimuli. Journal Neurophysiology 1969;32:1025-1043.